原有车行道路边，在基础开挖时堆弃土方堵塞原有道路交通，20xx年3月24日上午绵阳市开元建设有限公司派由何先军(机械驾驶员)驾驶50型装载机挖土，上午10:04在施工作业时，由于装载机斗未降落阻挡前方视线，在车前行时擦挂后当场碾压致死正在机械前倒垃圾的当地居民罗中英(车辆碾压致双足、双手、胸腹部伤害)。施工单位值班专职安全员王明在事故现场。

(四)事故处理过程：事故发生后，施工单位、建设单位、监理单位认真积极安抚死者后事，通过保护现场、报警、上报建设行政主管部门(利州区建设局)及告知死者家属等程序。大致情况如下：

1、宝轮派出所当场了解记录案情后，将司机带到派出所接受继续调查。

2、施工单位派专人(蒲伟)看守事故现场并按当地民俗习惯对死者进行了必要程序(如：覆盖尸体、放鞭炮、烧纸等)。

3、监理单位、建设单位积极主动配合主管部门调查，责其施工单位端正态度积极确保死者后事。

4、得到上报电话后，建设局质安站、利州区安办、城建大队、火化厂、地方政府等相继到场指导事故后续工作。

整理单位：四川元丰建设项目管理有限公司

20xx年3月24日

421事故调查报告篇2

近年来，集团公司领导高度重视安全生产和职业健康，紧紧围绕“发展、效益、民生”，安全生产持续稳定健康发展。今年1-9月份，11个生产矿井9个单位井下杜绝了破皮伤；除xx公司、xx公司外，其余地面单位杜绝了岗位工伤。为接受个别单位工伤事故教训，确保年底安全生产，现就1-9月份各类工伤事故统计分析如下。

一、工伤事故基本情况

20xx年1-9月份 ,发生工伤24起36名工伤 ,其中井下岗位工伤4起，6人轻伤、4人重伤；地面岗位工伤5起，3人轻伤、2人重伤；病亡3人，井下岗点2人、地面单位1人；交通事故11起，15人工伤、2人死亡；煤肺病1人。涉及11个二级单位，20个工种。

二、1—9月份岗位工伤、交通事故统计图

由上图看出，交通事故一季度比较集中。根据实际，集团公司采取果断措施，及时制定下发了加强职工上下班交通安全管理的意见和相关传真，把职工交通事故纳入安全质量系统考评内容，交通工伤事故得到有效控制，8、9月份职工杜绝了交通工伤事故发生。

井下岗位工伤主要是2月1日xx公司在xx公司检修期间，发生提升运输事故造成7受伤，三月份xx矿发生2起提升运输事故造成2人重伤，9月15日xx公司综采面发生1名轻伤外，其它月份井下岗点均杜绝了破皮伤。

三、单位交通事故工伤人数统计图

从（下图）各单位交通事故工伤统计图看出，职工交通事故主要发生在西部矿井，xx公司、xx公司较突出。原因是职工居住地点距矿较远，开车、骑摩托车等交通工具上下班，易发生交通事故，要加强职工上下班交通安全管理。

四、单位岗位工伤人数统计图

如图看出1-9月份15名岗位工伤集中在xx矿。xx……看出地面安全生产和井下安全生产同等重要，非煤公司要加大地面生产单位安全检查力度，安监局组织人员定期对安全检查情况抽查并考核。

五、岗位工伤事故原因分析

如上图，1-9月份发生的岗位工伤事故主要原因是跟班管理人员现场违章指挥，违章作业，流程管控不严不细；职工自主保安意识差，流程管控，标准流程操作有待加强。

六、教训及措施

1、认真接受事故教训。提高思想境界，提升自主保安意识；广泛开展事故案例教育，收集整理1-9月份工伤事故案例，进行认真分析，并编印成册，下发到每一名职工手中。从事故中吸取教训，举一反三的做好各项安全质量工作。

2、抓好特殊时期安全生产。各单位要抓好节假日等特殊时期安全生产工作，专门制定安全管理具体措施，落实调度值班、管理干部带班制度，编制特殊时期的安全应急预案。

3、抓好隐患排查治理。按照“隐患排查要认真、整改态度要坚决、隐患治理要彻底”的要求，对各专业排查出的隐患，尤其是系统性的隐患，要落实专人整改。坚持专业查、专项查、专家查和重点查，坚决消除现场安全隐患。

4、提升职工操作技能。强化职工培训，认真制定四季度安全教育培训工作方案，深化“机构、师资、教材”三项建设，创新安全培训模式，课堂到现场，职工走上讲台。加强现场流程管理，规范班组“三位一体”履职、工程质量工序流程验收、工程质量档案化管理和手指口述、安全确认、岗位标准流程操作；持续提升管理干部的现场管控能力和职工的实践操作、保安防控能力。

5、加大地面单位安全管理力度。建立完善地面单位安全管理机构建设，加大地面安全监督检查力度，建立地面单位安全隐患排查治理长效机制，使集团公司有效的安全管理方法在地面单位得到有效的推广应用。持续抓好地面交通安全工作，开展以“关爱生命、遵章驾驶、文明出行”为主题的活动，推广铁运处交通安全管理好的做法。

6、严格落实责任追究制度。进一步加大安全质量系统考评、日常动态考核、安全质量风险抵押金考核、干部履职和安全生产责任制落实考评、安全生产诚信考评、“诚信本安人”考评等工作力度，严格标准，强化考评，严格奖惩，奖不心疼，罚不手软。

421事故调查报告篇3

公司安委会：

20xx年8月24日上午10:35，通城县玉立花园物业科员工习秋生在外出做客途经滩上路时，发现道路南侧一积水处有大量气泡溢出并伴随有刺激性味道，及时通知我公司人员至现场后确认有天然气泄漏。公司在第一时间启动应急预案，并随即组织开展应急抢修工作，至8月24日14:04，应急抢修作业结束，该段线路恢复供气。本次天然气泄漏事故没有造成人员伤害和设备损坏，安全生产部根据公司《事故应急处置预案》、《燃气管网巡线制度》有关规定，对事故调查如下：

一、基本情况

（一）项目建设及投产情况

中压管网滩上路段，工程项目建设单位为原通城县玉能天然气有限责任公司（以下简称“玉能天然气”），施工单位为荆门宏图燃气工程有限公司（以下简称“荆门宏图”），管材生产厂家为湖北钟格塑料管有限公司（以下简称“钟格塑料”）。

中压管网滩上路段原有规模为de63燃气pe管，自20xx年建成投产后，因无法满足湖北玉立砂带集团股份有限公司（以下简称“玉立公司”）工厂用气需求，后于20xx年实施扩容整改，扩容后选用de110，sdr11型pe80燃气管，项目由管材厂家钟格塑料负责施工。

（二）生产运行管理

20xx年中压管网滩上路段扩容通气运行后，初期由玉能天然气负责运行维护，于20xx年4月28日移交与我公司安全生产部负责运行管理，并由维抢队具体开展管道保护工作。

（三）环境情况

中压管网滩上路段天然气泄漏事故当天为小雨天气，泄漏点及管道沿线均为路边荒地，临近道路行经人车较少，道路两侧为玉立公司办公、生产场所，泄漏发生后周边无人员作业、逗留。

二、泄漏事件发生及应急处置经过

20xx年8月24日10:35，通城县玉立花园物业科员工习秋生在外出做客途经滩上路时，发现据我公司yl-3#阀门下游100米处一积水坑有大量气泡溢出并伴随有刺激性味道，认为可能发生天然气泄漏，便及时赶往公司cng站报告险情。

10:40，发现人习秋生到达cng站向站内负责人张晓纲通报现场情况，张晓纲向当班值班员舒升布置工作后乘坐发

现人摩托车前往疑似泄漏点。

10:44，张晓纲到达疑似泄露现场，发现该处积水较深，且有大量气泡均匀持续溢出，并伴随有强烈的疑似燃气味道，初步判断该处发生天然气泄漏，并撤至安全区域后通过手机向公司应急指挥中心办公室主任芦璐通报现场情况。

10：46，张晓纲与维抢队技术负责人杜四伟取得联系，确认该路段有天然气管道行经，杜四伟前往实地确认。

10:49，杜四伟到达现场，确认疑似泄漏点为天然气管道埋设位置，现场人员开始行人疏散并利用摩托车封锁道路。

10:50，张晓纲通知舒升关闭站内减压撬流量计前蝶阀tc-buv11211，关闭主备路二级调压后蝶阀tc-buv11118，确认tc-buv11128处于关闭状态。

10:53，站内各涉及阀门完成关闭操作，撬内流量计读数为流速0h,底数614844.771nm3，日量212.77nm3，压力218.0kpa，温度26.6℃。

11:08，公司应急指挥中心办公室主任芦璐带领各应急小组成员到达事故现场，确认发生三级突发事故，指令启动站（队）级应急预案，各小组立即按照各自应急处置职责开始现场工作。

11:09，公司应急指挥中心成员高友智到达事故现场。

11:10，芦璐指令关闭上游阀门yl-3#，下游阀门yl-5#，并通过现场漏点将管内天然气进行放空。 11:11，芦璐通知泰安市岱峰管道工程有限公司通城项目部（以下简称“岱峰项目部”）参与事故处置支援。

11:23，芦璐将现场情况及应急处理方案通过电话向公司应急指挥中心副总指挥陈波汇报，取得作业许可意见。

11:25，岱峰项目部支援人员共两人携带维抢修设备、机具到达现场。

11:30，应急指挥部指令后勤供应保障组清点事故处置材料是否齐全，经张玮确认，公司材料仓库内无de110电熔套筒库存。芦璐指令张玮前往中国南海工程有限公司通城项目部（以下简称“南海项目部”）调拨de110电熔套筒两只，pe100，sdr17.6型de110管材600mm。

11:40，现场泄漏处气泡逐步减少，直至消除，放空作业结束。

11:42，岱峰项目部人员进入警戒区域，砌筑泄漏点高处挡水坝，减少雨水顺地势继续流入。

11:45，现场使用潜水泵排空坑内积水。

11:50，岱峰项目部人员使用防爆锹清理压放在泄漏点上方的.大石块与木板，开始挖掘作业坑。

12:24，芦璐指令cng站开启站内减压撬流量计前蝶阀tc-buv11211，开启主备路二级调压后蝶??

tc-buv11118，正常向外供气。

13:10，作业坑挖掘完毕，现场使用清水对pe管表面进行清洁。

13:12，使用手工锯将泄漏段管段锯下，泄漏点为两处使用农具耕地时造成的破坏孔，并使用电熔套筒将新管段与主管线通电熔接。

13:30，电熔焊接结束，自然冷却完成。

13:35，轻微开启上游阀门yl-3#，管线置于积水中无气体溢出，检漏情况正常。

13:39，全部开启上游阀门yl-3#，开启下游阀门下游阀门yl-5#，启动现场作业坑的回填。

13:56，回填作业结束，现场抢险作业组人员再次对地表进行天然气检测，没有发现泄漏情况。

14:04，芦璐将现场情况向陈总汇报，指令应急预案终止，现场恢复正常生产。

三、事故认定

依据公司《事故应急处置预案》关于事故分类的划分标准和调查事实，现场应急抢修作业期间，正值玉立公司厂区休息，未造成停输事故，且未发生人员伤害和其他设备损坏。

由此，20xx年8月24日天然气泄漏事故为周边居民在管道上方使用锋利农具进行土地开垦导致的一般安全生产事故。

421事故调查报告篇4

一、事故单位：煤十矿

二、事故时间：20xx年12月29日早班12时10分

三、事故地点：新碱水脚井+108南二石门

四、事故类别：顶板事故

事故伤亡情况：一人次工伤

事故受伤人情况：受伤人刘石山，巷修工，在巷修过程中，由于顶板煤中大块矸石滑落，造成腰部挤压伤。

五、参加调查分析人员：伍菁、段贤友、刘乔良、谭二用、谭永红、卢正德、廖伦喜、龙国荣、张芝善、龙伍国、刘付生

六、事故发生经过：

1、受伤地点基本情况

新碱水脚井属煤十矿排水矿井，位于矿区南面，矿井为斜井，地面标高约在+440m水平，采用1.6m单滚筒提升绞车提升，斜井坡度280，原被水淹至+320m水平，从6月7日启动排水至今下降到一级落底道约在+75m水平，由于在+108水平有一中硐，巷道垮落严重，储存大量积水，经矿会议决定，采用包干形式进行巷修。

2、事故经过

12月29日早班，巷修队（属外包）由班长龙国荣，带领大工刘石山和推装车工张芝善、龙伍国、刘付生一共5人在新碱水脚井+108水平南二石门上山修理时，由于巷道被水浸泡后垮落严重，顶板矸石破碎，12时10分左右，刘石山在没有处理好顶板松矸活石前，站在巷道左帮清扒余矸时，被棚上突然垮落的一块约50kg的矸石挤压腰部，造成腰部受伤。

七、事故发生的主要原因

1、员工刘石山安全思想不牢，安全意识淡薄，在施工过程中没有严格执行敲帮问顶管理制度，选处理棚上松矸活石，防范措施不到位，盲目作业，造成棚上矸石滑落挤压在腰部上。

2、班长龙国荣带领本班人员未按巷修措施作业，现场确认不到位，进班未处理好安全隐患，盲目安排作业。

3、巷道受水浸泡后，矸石松动，巷道窄小。

4、安全员卢正德监察不到位，现场把关不严。

八、事故责任划分

1、班长龙国荣带领本班人员未按巷修措施作业，现场确认不到位，进班未处理好安全隐患，盲目安排作业。刘石山身为现场作业大工安全思想不牢，安全意识淡薄，在施工过程中没有严格执行敲帮问顶管理制度，选处理棚上松矸活石，防范措施不到位，盲目作业。同为第一责任人。

2、安全员卢正德监察不到位，现场把关不严，为第二责任人。

九、安全防范措施

1、全矿员工要深刻反思，提高安全意识，加强工作责任心，做到政令畅通，责任到位，安全防范措施到位，做到隐患不消除不生产，杜绝冒险蛮干。

2、强化安全教育培训，技术部门重新组织本矿员工对作业规程及安全技术措施进行学习并考试，让每个员工做到心中有数，且能熟练操作，以提高处理问题的能力。

3、管理人员必须深入施工现场，及时掌握现场作业场所变化情况，编制针对性的`安全技术措施，指导现场生产。

4、严细安全监察工作，安监人员要认真履行职责，从严监察，发现隐患必须立即督促整改，严把现场安全关。

煤十矿

二○一二年十二月三十日

2、安全员卢正德监察不到位，现场把关不严，为第二责任人。

九、安全防范措施

1、全矿员工要深刻反思，提高安全意识，加强工作责任心，做到政令畅通，责任到位，安全防范措施到位，做到隐患不消除不生产，杜绝冒险蛮干。

3、管理人员必须深入施工现场，及时掌握现场作业场所变化情况，编制针对性的安全技术措施，指导现场生产。

4、严细安全监察工作，安监人员要认真履行职责，从严监察，发现隐患必须立即督促整改，严把现场安全关。

421事故调查报告篇5

有关数据表明，近几年来，燕郊地区农民收入持续不断增加，年胜一年，对数据深入分析发现，村民们推陈出新，一改日出而耕，日落而息的传统农业模式，发展多项经营的商品农业，另外农民思想也发生转变，不再固守土地，离乡务工也推动了农民收入水平的提高。

自从镇政府提出农民增加收入一个主要途径是调整

农业

产业结构以来，乡党委、

政府

带领燕郊村民紧紧围绕

粮食

增产、农业增效、农民增收抓调整，突出本地优势、因地制宜发展订单农业、大棚农业。在种植小麦，玉米的基础上，建设大棚生产基地，种植绿色生态食品，凭借燕郊是北京郊区的良好区位，大棚种植渐渐成为农民增收的重要渠道，相比前几年来看，20xx年农业的比较收益大幅提高提高，农民的人均收入由2500上升到3200。

农民增加收入的另一个主要途径是外出务工收入据20xx年

统计

，全乡总劳力8206人，其中长年外出务工

劳动

力2966人，约占总人口%。从调查情况来看，外出务工劳动力按每年zui低纯收入2400元来算，全乡仅外出务工一项可带回资金712万元，人均498元。

在燕郊人民取得骄人的成绩同时，也存在着中国底层劳动人民的普遍弱势。

当前农民的消费开支负但仍然过重，据调查，农民的收入主要支出于农业生产、

医疗

费、学费等。由于农业生产资料的价格有较大程度的增长，农业生产的费用仍然要占农民收入相当大的比例;另外是医疗费用支出，农民一旦生病住院，医疗费用支出比重就大幅度上升，尤其是主要劳动力生病后，致使该家庭劳动力缺乏，常常很快就会返贫。

另外，农民的科学文化素质不高，虽然乡党委，政府加大了对农民的培训力度，在一定程度上农民的素质有所提高，但是农民的整体素质还有待提高，主要体现在生产

经营

管

理

技能、

文化

科学素质和观念意识等方面，既影响了农业的生产，也影响了劳动力的移，大量的农村剩余劳动力，外出务工只能做苦力和劳动密度高的行业，未能以劳动力产生劳动价值，造成了人力资源的优势不能显现。

农民经营生产方式粗放。主要表现在三个方面：一是生产规模过于狭小，规模经营还只是少数;二是

科??

含量低，农户缺少农作物新品种的应用、种植、病虫害有效预防等技术，新种一种家作物要花上三年五年的时间去培育;三是管理粗放，缺少精细耕种的田间管理以及精确的经济核算，造成了生产资料的极大浪费和生产成本的增加。

农民的信息来源渠道单一。在市场经济体制下，农户从真正意义上相对独立的生产经营单位成为相对独立的经营者和决策者，改革把农民推向市场经济的前台，农产品以从卖方市场转向买方市场。在这种情况下，农民正确地掌握信息，指导生产经营成为在市场中取胜的必要条件，但从目前来看农民的信息来源渠道单一，农民信息不灵是农村的一大普遍现象，这就造成了农村农业产业结构调整的困难加大。

农业结构不合理。一是种植结构不合理，大多数农民仍然把粮食生产作为主要的收入来源，在买方市场的条件下农民增收产困难加大;二是品种不合格，突出表现在经济作物中大路品种多，特色品种少;三是产业化经营程度低，不能形成主导产业品牌做大做强。

近年来，党中央

国务院

高度重视三农问题，连续两年的中央一号文件都是关于三农问题的，解决农民增收问题，是当前各级党委、政府的一个中心工作，事关全局，意义非凡。

农业兴，农村富;农业稳，农村稳。可见三农问题是当前摆在各级党委、政府面前的一个重大的紧迫而繁重的政治问题经济问题。对于燕郊这样一个农业大乡来说，要实现富民强乡，全面建设小康社会的目标，就必须认真贯彻落实中央一号文件精神，把发展作为第一要务，突出抓好农民增收、农业增效。因此促进农民增收必须有新思路和新举措，采取综合性措施，在发展战略、政策措施和工作机制上有一个大转变。针对上述原因，我认为，要使农民收入保持较快增长，应该如是做。

解放思想，增强市场意识，大力调整产业结构。促进农民增收，就必须加大农业产业增收结构调整力度，自觉按照市场来调整农业产业结构，在市场经济条件下，想要发展就必须拥有市场，这是农民增收的重要环节。一是增强市场主导意识，坚持以市场为导向，依靠市场引导生产，大力发展市场农业和订单农业。按照市场的要求来进行生产，不仅仅要以当前市场为导向，还要以未来的市场变化趋势为导向，形成人无我有的局面，抢占先机;二是增强

质量

效益意识，调整农业产业结构是在农产品相对过剩的背景下进行的，因此调整产业结构必须要适应市场化的需求，把提高农产品质量放在首位，形成人有我优的格局，提高农业产业经济效益;三是增强特色创新意识，调整农业结构不能盲目跟随，别人怎样调整就跟着怎样调整，这不仅仅会严重挫伤农民调整农业结构的积极性，还会使农民减收，因此调整农业产业结构必须树立创新意识，注重特色，形成人优我特，促进农业增收。

扩大劳动力转移输出，大力发展劳务经济。认真落实省市县关于加快农村剩余劳力转移输出的政策意见，把发展劳务经济作为增加农民收入的关键措施来抓。一是要强化

宣传

，大力营造农村剩余劳动力转移输出的良好氛围，切实转变农民死守家门、固守土地的封闭观念，提高劳动力资源的综合利用率;二是坚持就地转移的和外出转移两手抓，推动农民

就业

多元化，鼓励农民自主创业，促进农民持久稳定增收。

大力发展二三产业，拓宽农民增收渠道。促进农民增收，单纯从大农业方面来促进是远远不够的，保持农业的稳定发展，大力发展二三产业，才能从根本上解决农民增收困难的问题，有道是无工不富。因此促进农民增收必须大力发展二三产业，进一步拓宽农民增收渠道，促进一二三产业协调发展。一是加大招商引资力度，引进劳动密集型企业，促进农民进厂就业，使一些有后顾之忧的农民既能搞好农业生产，又能增加劳务收入;二是加快小城镇建设步伐，大力发展第三产业，引导农民洗脚上岸，发展个体商贸业和运输业，多方面拓宽增收渠道，保持农业增收稳定。

强化培训，逐步提高农民科技素质。科学技术的第一生产力，当今科技进步日新月异，农民素质偏低已成为制约农民增收的瓶颈，要促进农民增收，就必须突破这个瓶颈，提高农民的科技素质。一是充分利用

广播

电视

?杂志、互联网等手段，为农民解疑释难，zui快捷的推广农业实用科技，普及农村致富实用技术，满足人民对科技的渴求;二是利用省市扶贫培训的契机，使一批农业生产骨干走出去，洗脚上岸进课堂，培养他们的市场头脑和科技头脑，提高一切围绕市场转，一切依靠科技干的致富本领，再让他们去培训农民，起到以点带面的效果。

夯实农业基础，为农民增收创造条件。一是鼓励农民

组织

农业

协会

，按市场化要求组建股份公司，采取公司+基地+农户和公司+协会+农户的方式，开展农产品流通，农业生产及农村

社区

服

务

，促进农产品的产供销市场一体化，拓展增收空间。二是优化基层干

部队

伍，着力选择和和使用有技术、

有经济头脑的农村基层干部，团结带领农民发家致富，务实创新的开展工作，促进农业增效，农民增收和农村发展。三是加大资金投入，夯实农业基础，增强农业发展后劲;加大资金筹措力度，积极编报项目向上争取资金，搞好农业综合开发项目的规划和管理;加强农田

水利

设施建设，确保农业稳产高效;加快农业新机具的推广，推动农业机械化步伐，提高农民劳动效率;加快实施农村实事工程，改善农民生活条件，优化农业生态环境，促进农业农村经济可持续发展。

发展农村经济，进一步增加农民收入，确保农业增效，农民增收和农村发展，使农民这个群体随着经济的发展，尽快富裕起来，是我们在全面建设小康构建

和谐社会

中所不能回避和亟待解决的现实问题，为此我们必须从实际出发，增强促进农民增收的紧迫感和自觉性，振奋精神、扎实工作，尽快实现农业收入的较快增长，努力开拓农业和农村工作新局面，为建设小康燕郊、和谐燕郊做出更大的贡献。

421事故调查报告篇6

一：事故概况

事故发生单位：xx公司xx车间（或部门）

事故发生时间：20xx年xx月xx日星期x（xx：xx左右）

事故发生地点：xx车间xx岗位

起因物：

事故类别：

事故原因：

事故严重级别：

事故损失工作日总数：xxx天

伤亡人员情况：

作业种类：

二、事故损失

总损失：xx万元

（1）直经济损失（元）：xx万元

①人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用（含护理费用）、丧葬费及抚恤费、补助及救济费歇工工资等；

②善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款偿费用；

③财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。

（2）间接经济损失（万元）：xx万元

①停产、减产损失的价值：

②工作损失价值：

③源损失价值：

④治理环境污染的费用：

⑤补充新员工的培训费用：

⑥其他损失费用：

三、事故简要经过

事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容：

（1）事故发生前，事故发生单位生产作业状况；

（2）事故发生的具体时间、地点；

（3）事故现场状况及事故现场保护情况；

（4）事故发生后采取的应急处置措施情况；

（5）事故的报告经过；

（6）事故抢救及事故救援情况；

（7）事故的善后处理情况；

（8）其他与事故发生经过有关的情况。

四、事故原因分析和事故性质认定

（对事故发生进行详细的原因分析，该部分为报告书核心部分）

（1）事故发生的直接原因

直接原因指直接导致事故发生的原因。它可分为三类：

①物的不安全状态。是指由于设备不良所引起的，也称为物的不安全状态。所谓物的不安全状态是使事故能发生的不安全的物体条件或物质条件。

②环境原因。指由于环境不良所引起的。

③人的原因。是指由人的不安全行为而引起的事故。所谓人的不安全行为是指违反安全规则和安全操作原则，使事故有可能或有机会发生的行为。

（2）事故发生的间接原因

间接原因指间接原因产生和存在的原因。包括技术、设计上的原因和管理上的原因。间接原因主要有：

①技术的原因。包括：主要装置、机械、建筑的设计，建筑物竣工后的检查保养等技术方面不完善，机械装备的布置，工厂地面、室内照明以及通风、机械工具的设计和保养，危险场所的防护设备及警报设备，防护用具的维护和配备等所存在的技术缺陷。

②教育的原因。包括：与安全有关的知识和经验不足，对作业过程中的危险性及其安全运行方法无知、轻视不理解、训练不足，坏习惯及没有经验等。

③身体的原因。包括：身体有缺陷或由于睡眠不足而疲劳、酩酊大醉等。

④精神的原因。包括怠慢、反抗、不满等不良态度，焦燥、紧张、恐怖、不和等精神状况，偏狭、固执等性格缺陷。

⑤管理原因。包括：企业主要领导人对安全的责任心不强，作业标准不明确，缺乏检查保养制度，劳动组织不合理等。

（3）事故发生的主要原因

综合以上原因，事故调查组认为事故的性质是一起xxxx事故

五、总结事故教训

事故发生单位要认真总结事故的教训，主要是在安全生产管理、安全生产投入、安全生产条件等方面存在那些薄弱环节、漏洞和隐患，要认真对照问题查找根源：

1、事故发生单位应该吸取的教训；

2、事故单位主要负责人应该吸取的教训；

3、事故单位有关主管人员和有关部门应该吸取的教训；

4、从业人员应该吸取的教训；

六、事故防范和整改措施

事故防范和整改措施是在事故调查分析的基础上针对事故发生单位在安全生产方面的薄弱环节、漏洞、隐患等提出的。

七、事故责任认定和对责任者处理的意见

通过事故调查分析，对事故的性质有明确结论。其中对认定为自然事故或非责任事故的可不追究事故责任人，对认定为责任事故的，要按照责任大小和承担责任的不同分别认定下列事故责任者，确定事故主要责任者的原则是以事故的主要原因确定事故的主要责任者。

421事故调查报告篇7

报告编号：20140421

搭载部质量事故调查报告 ——h1340-40a 问题

一、调查背景以及事故描述 20__ 年 4 月 21 日品保部质量员在内检过程中发现分段

h1340-411-421(40a)两处外板缝存在人为的开孔，且其中一处已经伤及母材，已造成较大的质量隐患，并对施工队进行通报批评。二、调查详细情况及描述经内部调查，此问题过程如下：奉董施工队在申请 rt 报验的过程中，正碰上连续的阴雨天，由于 psv 分段狭小舱室较多，舱内造成较多积水，影响拍片。为了快速进行除水，施工队主管人员临时安排人员进行除水，而采用的方式是直接在外板上进行开孔，同时操作人员在施工的过程中，操作不当，在一处开孔时割伤母材。三、原因分析

1、直接原因分析：

奉董施工队为了赶报验进度，达到快速除水而直接在外板上开孔放水，且操作人员技能不足，操作过程中伤及母材。

2、具体原因分析：

1. 以牺牲质量达到生产和报验进度反映出施工队管理人员和施工人员对质量重视程度不高;

上海外高桥造船海洋工程有限公司

报告编号：20140421

2. 舱室除水的方法错误，在外板板缝上直接开孔是结构检验所不允许的，而且伤及母材，造成较大的质量隐患; 3. 质量 4m1e 分析图如下：

ok ok 施工方法错误

质量意识不高人员技能不足 ok

四、事故总结及问题思索针对此事故，我们做出以下反思： 1、 2、 3、 4、施工队为什么在施工过程中存在随意开孔，而且是主焊缝上? 施工队在施工过程中是否明确质量规范? 作业区内部是否有此类问题的处理记录? 此问题为什么要拖到品保内检时反馈出来?

五、处理措施 1、即时处理措施：

上海外高桥造船海洋工程有限公司

报告编号：20140421

1) 根据设计规范和船东，船检的要求，劳务队及时进行补救措施，并报品保 ut 确认。 2) 作业区内部针对此问题进行全员宣贯和学习，并做好培训记录和会议纪要。 3) 在此过程中施工队认错态度良好，积极进行修正，保证报验。给叁予奉董施工队通报批评，扣除月度质量考核分 2 分，如有再犯，加大处罚。

长期预防措施：

1) 统一思想，提升质量意识。在劳务队内部和作业区内部加强质量观念的提高，严禁野蛮施工，严禁劳务队将其他地方随意动刀的坏毛病带到厂里。 2) 针对此次问题，部门所有的施工队和现场管理人员引以为戒，严禁今后类似现象的再次发生。如果是班组下达焊缝上开孔指令，就处理班组;如果是现场管理人员下达指令，就处罚现场管理人员，处罚金额 500—1000 元/次。 3) 此事故报

421事故调查报告篇8

一、事故概况

20xx年xx月xx日12点50分，xx公司xx厂房电机短路起火。该位置系两面铁皮夹泡末的非阻燃材料，因高温作用，墙体内的泡末燃烧，高温拌发大量烟尘产生，引燃室内的地毯和木地板。

xx公司xx厂房车间本就是一个封闭的空间，xx室又进一步形成一个更为封闭小空间，致使浓烟积蓄更多，对救援带来极大的阻挠。

20xx年xx月xx日12：55：28，xx消防队接到报警电话，称xx公司xx厂房发生火灾。xx消防队立即组织两车九人赶赴火灾现场，于12：57：32出b区大门；于12：58：57过a区大门；于12：59：25过a区二门；于12：59：34过a区地磅房；于12：59：40过a区xx部电工班门口；于12：59：54过xx厂房门口并到达火灾现场。

到场后，由于室内烟雾非常浓，起火点与起火物质均不明确，又被该分厂人员告知用水施救会损坏设备，针对此情况，消防人员采用灭火器实施救援。在使用大量灭火器无效的情况下，经现场请示温总，立即使用水进行施救，在尽量保证设备的情况下于13：27分左右将火扑灭。在明火扑灭后，江津消防支队德感中队13：30分左右也到达了现场，他们立即使用专业排烟设备进行排烟，通过较长时间的排烟，顺利将室内烟雾排空，使得此次火灾事故得以成功处置，并将财产损失降到最低。

事后，我队对火灾现场进行了初步勘察，从火灾现场痕迹来看，有可能是该厂房旁的空气压缩机过热发生故障造成电气线路短路起火，并引燃地面油污和隔热层里的泡沫，且现场可能工作人员缺位，未能及时发现火情，从而造成了火势的蔓延、扩大。

同时，通过此次火灾事故，我们也要从中吸取教训，各单位对各类电气设施，特别是重点部位和死角的电气设施要加大检查力度，及时发现和排除隐患。作为我们职能部门，也需要加大对各单位的督促、检查、考核力度，共同努力，确保公司的生产安全。

二、事故原因分析

（一）起火原因：

火灾救援后，我队对火灾现场进行了初步勘察，从火灾现场痕迹来看，基本可以确定是该厂房旁的空气压缩机过热，发生故障造成电气线路短路起火。在xx室当班工作人员xxx部测试组——xxxx的证词材料中，也提到是“5月5日12点50分左右，我到达p300仪器室门口时听到有异响，马上去查看，看到空压机起很大的火。”

（二）火灾扩大的原因：

1.火灾未能及时发现。

由于是大功率电器设备短路起火，温度应该很高，高温引燃地面油污和隔热层里的泡沫，且现场工作人员缺位。p300仪器室当班工作人员xxx部测试组——谢武俊的证词材料中，也提到是“xx月xx日12点50分左右，我到达p300仪器室门口时听到有异响，马上去查看”可以说明他是在12：50左右“到达”现场，其真正起火时间现场并没有任何人。由于未能及时发现火情，从而造成了火势的蔓延、扩大。

2.火灾现场的建筑材料违反消防要求。

从火灾现场来看，其建筑材料是以双层薄铁皮加聚氨酯泡沫保温材料，这种材料严重不能阻燃，并且一遇见高温就能融化、自燃并伴生浓烟。生产现场铺设地毯也不符合消防安全规定。类似这样多油雾的磨齿间内，空气中的油雾浓度相对较大，铺设地毯不利于消防安全。

3.建筑结构违反消防要求。

无消防通道，无通风口，完全在半密闭的恒温间内，再次密闭成一单独空间。这样的建筑形式导致内部空气不能有效流通，高温后极可能引起易燃物质自燃，并有毒烟雾不能及时、有效、快速排出，容易造成人员窒息伤亡。

三、起火部位起火点的认定

1．据查，xx室当班工作人员xxx部测试组——xxx的`证词材料中，提到是“xx月xx日12点50分左右，我到达xx室门口时听到有异响，马上去查看，看到空压机起很大的火，我立即关闭附近电源”。

2.经过现场勘察，可以确认xx机的电机部分已经完全烧毁、融化；相邻的电路设施也是完全烧毁。

3.空气压缩机邻近的铁皮墙面油漆与其他过火地方的墙面油漆完全不一样。是一种重度烧毁的迹象。

4.由xx机至平台，一路过火迹象明显。

基于以上原因，可以认定xx公司xx火灾事故起火点为：xx室后，xx机起火。

四、起火原因调查

围绕起火部位和起火点，我们对可能的四种起火原因（纵火、烟头起火、自燃、电线短路起火）进行了认真的调查。